Jak fungují zásady souběžných plateb, odvodů a dalších zdravotních pojištění
Nápověda Porozumění zásadám zdravotní politiky
Podmínky zdravotního pojištění a pojistné podmínky mohou být matoucí. Zde je seznam nejčastěji odkazovaných slov zdravotního pojištění s definicemi a příklady, takže příště se ocitnete v rozhovoru "Co to znamená?" o pojistné smlouvě pro zdravotní pojištění nebo o podmínkách, máte tu odpověď.
Seznam definic pro podmínky zdravotní pojištění
Níže je uveden seznam běžných podmínek pojištění zdravotního pojištění, které pomohou všem lépe porozumět tomu, co jejich zdravotní pojištění nabízí.
Stále chcete získat více informací než náš rychlý seznam, můžete také kliknout na odkazy a zobrazit další podrobnější informace o jednotlivých podmínkách.
Definice soupojištění
Soupojištění je sdílená cena pojištěného a pojišťovny za specifické zdravotní pojištění. Je to procento platby po odpočitatelné. Soupojištění je obvykle vyjádřeno jako rozdělení, kdy pojištěný platí určité procento a pojišťovna vyplácí zbytek. Nejběžnější rozdělení soupojištění je 80/20. To znamená, že pojišťovna zaplatí 80% z režimu a pojištěný je povinen zaplatit dalších 20%. Doložka o soupojištění nesmí být zaměňována s odčitatelnou částkou, která je součástí pojištění, které pojištěný zaplatí sám před tím, než pojišťovna začne platit dávky.
Příklad toho, jak funguje soupojištění: Marie má doložku o spolupoistenci ve výši 80/20. Zaplatí 20% nákladů a pojišťovna jí uhradí 80% nákladů.
Jak funguje spoluúčasti s odčitatelným zbožím?
Příkladem toho, jak spolupůsobištění funguje s odpočitatelným příspěvkem, bude následující: Vezmete celkovou částku nákladů sníženou o odpočitatelnou. Částka, kterou jste ponechali, je částka, na kterou se vztahuje klauzule soupojištění. Takže například pokud máte zdravotní poplatek ve výši $ 1200 s odměnou 200 dolarů a doložkou o spoluúčasti 80/20, bude to vypadat takto: Výše zdravotní péče (1200 dolarů) minus odpočitatelná částka (200 dolarů) = zbývající částka 1000 dolarů.
Na základě soupojištění 80/20 byste pokryli 20% (200 dolarů) a plán pojištění zdravotních pojišťoven by pokryl 80% (800 dolarů). Na konci dne jste zaplatili 400 dolarů a vaše dávky zdravotního pojištění zaplatí 800 dolarů, aby pokryly celkové náklady ve výši 1200 dolarů.
Definice koordinace přínosů
Koordinace přínosů je, když jsou dávky zdravotního pojištění k dispozici osobě z různých zdrojů, poskytovatel zdravotního pojištění přezkoumá různé dostupné krytí a následně zajistí platby. Pokud existuje pouze jeden zdroj zdravotního pojištění, pak koordinace dávek neplatí, protože neexistuje žádný jiný zdravotní plán, který by "koordinoval".
Příklady koordinace přínosů
Příklad 1: Koordinace přínosů a ročních maximálních limitů
Mary plán zdravotního pojištění platí až do roční hranice 1000 dolarů za fyzioterapii, zatímco její manžel Johnathan plán, který také zahrnuje pokrytí pro Mary v rámci svého plánu zdravotního pojištění s jeho práce platí až do výše 500 dolarů. Mary je pokryta dvojím plánem. V takovém případě by zdravotní pojišťovna koordinovala výhody, aby zajistila, že každý plán zaplatí část služby. Jakmile je jeden plán vyčerpán a narazí na roční limit, může Mary stále dostat pokrytí podle plánu Johnathana.
Příklad 2: Koordinace přínosů a soupojištění
Mariina primární zdravotní pojišťovna má doložku o soupojištění 80/20 o zubních dávkách. Vzhledem k tomu, že má Johnathanův duální pojištění, její primární dopravce zaplatí 80% nákladů na své pojištění a poté získá zbývající 20% svého poskytovatele sekundárního zdravotního pojištění (Johnathanův plán). Vzhledem k tomu, že je pokrytá dvojitým panelem, kvůli koordinaci výhod mezi těmito dvěma plány skončí tím, že nic z kapsy nezaplatí.
Příklad 3: Koordinace přínosů s neděním výhod
Mary má primární zdravotní pojišťovnu, která má součinnost 80/20 a její sekundární pojišťovna prostřednictvím práce Johnathan.s má kogentní pojistku 80/20. Po tom, co Mary plány platí 80%, sekundární dopravce nemá žádné peníze, aby zaplatil nějaký zůstatek, protože by zaplatil pouze 80%.
Pokud by primární dopravce Mary měl 50/50 soupojištění a Johnathanův plán má soupojištění 80/20, koordinace dávek by vedla k 50% platbě od Maryova plánu, pak zbývající rozdíl 30% platby od Johnathanova zdravotní pojištění (nebo sekundární pojišťovna pro zdravotní pojištění). Celková Marie by vždy skončila jako 80% s doložkou o nedvojnásobení a neexistuje duplicita výhod.
Definice splacení
Spoluúčast je pevná částka, kterou musíte zaplatit v době, kdy jste obdrželi určité zdravotnické služby. Vaše zdravotní pojištění určí, které druhy zdravotnických služeb vyžadují spoluúčast. Společné platby se obvykle nevztahují na všechny služby, na které se vztahuje plán zdravotní péče, a proto byste se měli seznámit s informacemi o vašich zásadách, abyste zjistili, jaké náklady budete platit v plné výši nebo částečně. Spoluúčastné platby jsou nejčastěji spojovány s návštěvami lékaře a při nákupu léků na předpis. Někteří lidé si myslí, že spoluúčasť je stejná jako odpočitatelná, ale způsob, jakým jsou společné a odčitatelné práce odlišné.
Definice odčitatelné částky ve zdravotním pojištění
Odčitatelná částka se vztahuje k částce peněz, které pojištěný platí před tím, než začnou dávky zdravotního pojištění pokrývat náklady.
Příklad odčitatelné částky ve zdravotním pojištění
John má 50 dolarů odpočitatelné na zubní dávky části jeho politiky. Jeho účet je 475 dolarů, když předloží pohledávku pojišťovně, pouze mu uhradí 425 dolarů, protože je zodpovědný za první 50 dolarů nákladů. O měsíc později má další zasedání u zubaře. Stojí mu to 475 dolarů. Nicméně, protože již zaplatil roční odpočitatelnou částku, uhradí jej za celé 475 dolarů. Tento příklad nezohledňuje soupojištění, neboť má za cíl pouze prokázat odpočitatelnou část. Po zaplacení odčitatelné částky nebude znovu použitelné až do doby platnosti nové pojistky.
Odpočetné sazby se nevztahují na všechny pojistné položky ve zdravotním pojištění stejným způsobem a mohou se lišit v závislosti na pokrytí stejnou pojistnou smlouvou. Například osoba může mít nulové odpočitatelné na vidění, ale $ 50 odpočitatelné na zubní, a žádné odpočitatelné na léky. Odčitatelná částka je obvykle uváděna jako roční částka, takže při obnovení pojistné smlouvy bude odpočitatelnost v platnosti znovu. Některé služby, například návštěvy lékaře, mohou být k dispozici, aniž byste museli splnit odpočitatelnou dávku. Obvykle existují oddělené individuální odpočitatelné částky a celkové odpočitatelné částky rodiny.
Definice duálního pokrytí
Dvojité pokrytí je, když jste pokrytí dvěma plány zdravotního pojištění, nebo rozšířené plány zdravotního pojištění, jako například zubní péče. Osoba může být pokryta dvěma plány zdravotního pojištění, ale obvykle bude primárním žadatelem pro jednoho z nich. Primární žadatel je hlavním pojmenovaným pojistníkem v pojistné smlouvě. Primárním dopravcem je zdravotní pojišťovna, která vás pojišťuje jako primární žadatele. Rozlišování, kdo je primárním poskytovatelem, se stává důležitým prvkem pro koordinaci dávek, neboť v rámci koordinace výhod primární dopravce nese primární povinnost nákladů. Pokud je osoba primárním žadatelem o více než jeden plán požitků, použijí se pravidla pro koordinaci dávek pro určení pořadí, v jakém by každý pojistitel zaplatil. Viz také: Koordinace přínosů pro příklad.
Výhoda duálního pokrytí
Jak je uvedeno v příkladu 3 výše, pokud se na osobu vztahuje dva plány zdravotního pojištění, získávají se, neboť tam, kde primární dopravce přestane platit, například s doložkou o soupojištění, může sekundární dopravce vstoupit a zaplatit rozdíl. To by mohlo znamenat, že by enrollee nechal zaplatit nic, což je obrovská výhoda.
Definice vyloučení
Výjimky jsou věci, které pojištění nezahrnuje.
Definice období odkladu
Doba poskytování zdravotního pojištění je doba, po kterou pojišťovna poskytne pojistníkovi, aby zaplatil své pojistné na zdravotní pojištění po splatnosti před tím, než by pojištění bylo zrušeno nebo považováno za neplatné. Každá zdravotní pojišťovna je jiná, ujistěte se a zkontrolujte podmínky ve vaší smlouvě. Dávejte si pozor, pojišťovna se může rozhodnout, že odmítne nárok na pojistné plnění v rámci doby odkladu, dokud nebude placena prémie.
ObamaCare Grace období
Podle AMA, podle zákona Obamacare nebo zákona o dostupných zdravotních dávkách (ACA), lidé, kteří dostávají zálohy na zdravotní pojištění v předstihu a nezaplatí plné pojistné na zdravotní pojištění, uzavřou 90denní období odkladu za předpokladu, že zaplatili nejméně jeden měsíc jejich politiky. Pokud nezaplatí plné pojistné v plné výši během 90denní odkladné lhůty, jejich krytí může být zrušeno až do posledního dne prvního měsíce odkladu. Pokud mají nárok ve druhém nebo třetím měsíci, před uplynutím doby odkladu, až do doby, kdy zaplatili, může jejich zdravotní pojištění zadržet splacení pohledávky až do úplného zaplacení pojistného plnění, během období odkladu. Platba však musí být provedena před koncem období odkladu nebo může být pohledávka odepřena.
Definice maximální životnosti
Jedná se o nejvíce peněz, které zdravotní pojištění zaplatí po celý život. Věnujte pozornost jednotlivým maximům životnosti a maximálním rodinným životům, protože mohou být různé.
Definice out-of-kapsy
Z kapsy se rozumí osobní náklady pojištěného. Výdaje z kapsy se mohou vztahovat na výši spoluúčasti, spoluúčasti nebo odpočtu. Také, pokud se používá termín roční nevyčerpané maximum , odkazuje se na to, kolik by pojištěný musel zaplatit za celý rok z kapsy, s výjimkou pojistného.
Definice již existujících podmínek
Předem existující stav je zdravotní stav, který měl pojištěný před zahájením pojištění. Některé plány budou pokrývat stávající podmínky, zatímco jiné mohou zcela vyloučit. Předem existující podmínky mohou někdy podléhat čekací době před jejich pokrytím, jindy jsou úplně vyloučeny.
Definice čekací doby
To je čas, kdy bude člověk muset počkat, dokud nebude k dispozici určité krytí zdravotního pojištění.