Kdo platí za náklady na kosmetiku, rekonstrukci a plastickou chirurgii?
Vaše zdravotní pojištění může platit za plastickou chirurgii v závislosti na podmínkách vašeho plánu zdravotního pojištění, pokud se operace považuje za rekonstrukční a nekosmetickou.
Podle Americké společnosti plastických chirurgů bylo v USA v roce 2015 vynaloženo 13,5 miliardy dolarů na plastickou chirurgii. To znamená, že v lékařských poplatcích vzniká spousta peněz, takže kdo platí za náklady na plastickou chirurgii?
Odpověď na tuto otázku závisí na několika faktorech.
Kdy zahrnuje zdravotní pojištění pokrytí plastické chirurgie?
Kdo platí za náklady na plastickou chirurgii, závisí na vaší pojišťovně a jak je definován postup, který potřebujete. Chcete-li zjistit, zda bude tento postup pokryt, je důležité zjistit, zda:
- operace je kosmetická
- rekonstrukční
- nebo důležité pro tělesnou funkci nebo zachování vaší kvality života
Odpovědi na tyto otázky jsou součástí procesu, který určuje, zda bude pokryta.
Ačkoli se pojistná smlouva může lišit v závislosti na tom, co se považuje za pokrytý postup, existují některé pokyny, které většina pojišťoven dodržuje, pokud jde o definice toho, co je považováno za rekonstrukční nebo nezbytné a co se považuje za kosmetické.
Jaké jsou definice potřebné k pochopení, zda je plastická chirurgie pokrytá nebo není kryta zdravotním pojištěním?
Většina pojišťoven se řídí definicemi AMA (Americká lékařská asociace) a American Society of Plastic Surgeons (ASPS), která uvádí:
- Rekonstrukční chirurgie se týká chirurgie prováděné na abnormálních strukturách způsobených vrozenými vadami, vývojovými abnormalitami, traumatem, infekcí, nádory nebo onemocněním. To může zahrnovat operaci, která zlepší funkci nebo poskytne normální vzhled.
- Kosmetická chirurgie je přetváření normálních struktur na těle, které zlepšují sebevědomí nebo vzhled pacienta.
Zdravotní pojišťovny mohou zhodnotit, co je zahrnuto v plastické chirurgii
Pojišťovny jsou tlumočníky výše uvedených definic. Například postup obřízky u kojenců: V minulosti pojišťovny platili za tento postup, ale nyní je stále častější, že pojišťovny nebudou platit za tento postup, protože jsou považovány za kosmetické.
Co se považuje za kosmetickou plastickou chirurgii, je zcela na pojišťovně, která drží vaše pojistky a může se časem měnit podle typu pojištění, které máte, výzkumu a potřeby pacienta, stejně jako vývoj nových postupů a léčebných postupů.
Seznam příkladů plastických operací a společných postupů, které mohou být kryty pojištěním
Zde je seznam sestavený s informacemi od společnosti ASPS týkajícími se operace, kterou vaše pojišťovna může pokládat za:
- Operace břicha: Pokud se provádí ke zlepšení nebo odstranění zdravotních problémů, jako je bolest zad, vředy, kýla, vyrážky nebo zlepšení schopnosti chodit normálně.
- Operace prsů: Pokud se provede správná asymetrie, sníží se velké prsa způsobující zdravotní potíže, rekonstrukce v důsledku ztráty, vrozená nepřítomnost (narodila se pouze s jedním prsou) nebo snížení velkých mužských prsou.
- Operace uší: Pokud je provedena k odstranění deformovaných uší v důsledku porodu, nemoci nebo zranění.
- Operace očních víček: Pokud je provedena k opravě ovislých očních víček, které způsobují problémy s viděním nebo opravují oční víčka, které se otáčejí abnormálním způsobem.
- Operace obličeje: Pokud se provede vyrovnání vzhledu v případě paralýzy, deformujte obličejové svaly, hlavu nebo krk.
- Ruční chirurgie: Pokud se provede léčba syndromu karpálního tunelu, Dupuytrenovy kontraktury, poranění nervů, poranění šlach, spálené prsty nebo jiné deformity.
- Nosní chirurgie: Pokud se provádí k nápravě deformací způsobených porodem, nemocemi nebo problémy s dýcháním.
Pokud máte pocit, že byste mohli spadat do některé z těchto kategorií, je důležité, abyste se se svým lékařem porozprávěli. Váš lékař může potvrdit, zda bude váš stav považován za rekonstruktivní a může vám pomoci s kontaktováním vaší pojišťovny.
Příklady kosmetických operací, které pravděpodobně nejsou kryty zdravotním pojištěním
Počet kosmetických výkonů u žen se podle statistik ASPS 2015 zvýšil od roku 1997 o 538% a 325% u mužů. Dává to smysl, že lidé hledají odškodnění ze svého zdravotního pojištění za jakýkoli postup, který by jejich zdravotní plány mohly pokrýt.
Bohužel, kosmetická chirurgie není jednou z věcí, na které se většina zdravotních pojištění zabývá, neboť je nepovinná a obvykle se nepovažuje za nezbytnou k udržení kvality života nebo fungování těla. Zde jsou příklady operací, které nejsou běžně kryty zdravotním pojištěním, ačkoli se mohou vztahovat výjimky způsobené mimořádnými okolnostmi.
- Liposukce
- Zvětšení prsou
- Operace očních víček
Příklad zdravotních pojišťoven, kteří používají psychiatrické hodnocení, aby se kvalifikovali postupy plastické chirurgie, včetně chirurgického zákroku
Přestože jsou liposukce a břišní boky normálně považovány za kosmetické, existují výjimečné okolnosti, kdy někdo, kdo je považován za nemocný obézní a měl psychiatrické hodnocení, které prokazuje, že nadváha ovlivňuje kvalitu života, kterou vedou, zdravotní pojišťovna může umožnit zvážení lékařských postupů na které se vztahují dávky zdravotního pojištění. Toto se však obvykle provádí pouze po dlouhodobém vyhodnocení a rozsáhlým hodnocením v kombinaci s lékařem sledovanými programy, které se nejdříve pokusily řešit problém nehirurgickými programy na snížení tělesné hmotnosti a dalšími metodami. Chirurgický zákrok není normálně pokryt a vyžaduje opravdu výjimečnou okolnost.
Příklady nekosmetické plastické chirurgie, které mohou být kryty zdravotním pojištěním
Například, pokud je vyžadován postup plastické chirurgie k zachování zdravého fungování těla, nebylo by to vyžadováno jako kosmetické. Postupy po dopravních nehodách , závažných haváriích nebo situacích, kdy je třeba opravit vaše tělo, abyste mohli obnovit kvalitu života a tělesnou funkci, by pravděpodobně pokrývala vaše zdravotní pojišťovna, pokud máte komplexní plán.
Pokud lékař zjistí postup, který je nezbytný k řádnému životu, nebude to pravděpodobně považováno za kosmetické. Pojišťovna však může požadovat vyčerpání nechirurgických řešení předtím, než bude postup někdy schválen.
Mějte však na paměti, že každá zdravotní pojišťovna má vlastní pokrytí a může omezit postupy nebo je vyloučit. Nejprve musíte zjistit, zda vaše zdravotní pojišťovna pokrývá nekosmetickou plastickou chirurgii. To by mělo být vždy ověřeno před jakýmkoli postupem, aby vám nevznikly neočekávané náklady.
Příklad nosní práce, která může být kryta zdravotním pojištěním
Julie má velké potíže s normálním dýcháním, nespí dobře a její celkové zdraví je ovlivněno. Zjistí, že má problém, který způsobuje odchylku přepážky. Pokud doktor prokáže, že je to nezbytný chirurgický zákrok a nikoliv kosmetický, pak má práce, kterou má na nosu po korekci jejích odkloněných septů, spadat pod krytou plastickou operaci.
Příklad chirurgie prsu, která může být zahrnutá v plánu zdravotního pojištění
Susan má velmi velké prsy, které způsobují její extrémní nepohodlí a ztěžují její účast na různých fyzických aktivitách. Zažije bolesti v rameni a zádech a její kvalita je výrazně ovlivněna situací. Poté, co lékař provedl úplné vyšetření, aby zjistil zdroj problému, její lékařka vysvětlila, že problémy byly způsobeny váhou jejích prsou a doporučila operaci redukce prsu.
Susan diskutovala se zdravotní pojišťovnou a byla požádána o předložení různých formulářů a dalších informací od svého lékaře. Oni zpočátku odmítli pokrytí naznačující, že fyzická terapie nebo chiropraxe péče nebo léky proti bolesti by mohly vyřešit problém.
Susan následovala tyto pokyny skoro rok a jen jednou, když fyzická terapie a všechny alternativní metody nevyřešily problém, mohla požádat o přehodnocení.
Susan následně dokončila novou sérii formulářů a informací od svého lékaře. Po přezkoumání informací se její zdravotní pojišťovna shodla na tom, že to není kosmetický postup, a informovala Susan, že tento postup bude spadat pod její výhody.
Příklad variace mezi tím, jak zdravotní pojišťovny vyhodnotit plastickou chirurgii: Pozor!
O pár měsíců později Susanina přítelka prožívá podobnou diagnózu, požádá o stejný postup a je odmítnuta, zjišťuje, že její pojišťovna nepovažuje tento postup za nezbytnou a končí tak, že vyplácí celý proces kapsa, což jí stojí 10 000 dolarů. Byla ráda, že předem zjistila od svého zdravotního pojišťovny, že nebude mít nárok na zdravotní pojištění.
Jak se ujistit, že vaše plastická chirurgie je kryta zdravotním pojištěním dříve, než naplánujete postup
- Obraťte se přímo na svého správce zdravotního pojištění nebo na pojišťovací společnost a zjistěte, jaké pokrytí máte k dispozici pro procedury plastické chirurgie
- Získejte přesný odhad s podrobnou predikcí nákladů na proceduru plastické chirurgie, abyste jej mohli prověřit podle pokrytí vašich zásad
- Zjistěte, jaká by byla vaše odpočitatelnost v případě krytí
- Zjistěte, jaká je maximální splatná částka, a zda očekávají, že budete platit určité procento daného postupu
- Zjistěte, jaké léky, jako jsou léky proti bolesti, by byly pokryty
- Zvažte, zda pojišťovna může zaplatit část vašeho postupu tím, že půjde na polovinu jako zdravotní pojištění a můžete zaplatit polovinu kosmetiky. Váš lékař a odborníci vám mohou pomoci zde.
- Získejte podrobnosti o vašich krytech, abyste nebyli překvapeni. Nikdy nepředpokládejte, že není pokryto, dokud vaše zdravotní pojišťovna nepotvrdí.
Takové situace jsou obtížně definovatelné v rámci plány zdravotního pojištění. Vždy zkontrolujte u své zdravotní pojišťovny předtím, než provedete nějaké předpoklady. Řádky toho, co jsou nebo nejsou pokryty, jsou v mnoha případech stinné a je těžké určit, co je považováno za nezbytné nebo prostě kosmetické. V některých případech mohou být pokryty pouze části operací, což je komplikovanější. Buďte připraveni předtím, než se pokusíte podat žádost o zdravotní pojištění .