HMO, PPO nebo POS? Jak zjistit, který plán je pro vás správný.
Jste konfrontováni s rozhodováním o tom, jaký skupinový zdravotní plán si vyberete od svého zaměstnavatele? Můžete si vybrat z libovolného ze tří plánů péče - HMO, PPO nebo POS. Zatímco všechny tyto plány poskytují komplexní pokrytí v oblasti zdravotní péče, každá z těchto plánů má odlišné faktory. Než se rozhodnete o svém plánu péče o zdraví, budete se chtít seznámit s nabídkami každého z nich.
Plán, který zvolíte, by měl být založen na vašich individuálních potřebách, zdravotních profilech a finančních úvahách.
Organizace pro péči o zdraví (HMO)
Organizace pro správu zdraví (HMO) je systém, který poskytuje komplexní zdravotní péči na předplacené bázi dobrovolníkům registrovaným v určité zeměpisné oblasti. HMOs zdůrazňují preventivní péči a zdravý životní styl.
Výběr profesionálních poskytovatelů
HMO nabízí pokrytí prostřednictvím kvalifikovaných lékařů a zaměstnanců a / nebo smluvních lékařů, nemocnic a dalších lékařů. Členové (pacienti) jsou povinni získat péči od poskytovatelů, kteří jsou přidruženi k HMO. Mnoho HMO působí v relativně omezené zeměpisné oblasti, jako je metropolitní oblast. Pokud byste potřebovali léčbu mimo stanovenou lokalizační oblast HMO, byla by poskytována pouze v naléhavých případech.
Out-of-Pocket náklady
HMOs nabízejí péči o paušální měsíční sazbu, obvykle bez odpočtu nebo spoluúčasti.
V jiných typech plánů se platí měsíční prémie, ale všichni poskytovatelé jsou placeni za poskytnutí služeb. Společnost HMO platí poskytovatele přímo a v některých případech mohou poskytovatelé vybírat malou částku za kancelářské návštěvy.
Kontrola nákladů
HMO zdůrazňuje preventivní péči a lékaři nemají motivaci předepisovat "nadměrné" testy nebo léčby.
V některých případech mohou lékaři a jiní lékaři získat bonusy, pokud zařízení HMO pracuje na nákladově efektivním základě. Důraz byl také kladen na snížení nákladů prováděním určitých postupů na ambulantním základě, a to při přijetí pacienta do nemocnice.
Gatekeepers
Historicky, HMOs přidělil každému členu "gatekeeper", který je typicky lékař primární péče nebo případně zaměstnanec. Některé HMO umožňují členům kontaktovat síťové specialisty přímo. Tento správce koordinuje péči o pojištěného a rozhodne, kdy a kdy má pojištěný navštívit odborníka, přijmout do nemocnice atd.
PPACA vyžaduje, aby si účastník mohl zvolit své brány.
Preventivní péče
HMOs zdůrazňují preventivní péči, která zpravidla zahrnuje úplné pokrytí očkování a rutinních fyzikálních stavů.
Proces pohledávek
Všichni poskytovatelé plánů se zabývají přímou platbou HMO při plnění smluvních služeb. V mnoha situacích společnost HMO zaměstnává poskytovatele, takže není třeba provést žádnou reklamaci. HMO plati externím dodavatelům v různých dohodnutých metodách.
Preferované organizace poskytovatelů (PPO)
Preferované organizace poskytovatelů jsou podobné tradičnímu hlavnímu zdravotnickému plánu, s výjimkou toho, že PPO uzavírá smlouvu se širokým okruhem "preferovaných poskytovatelů" lékařské péče, aby získali nižší náklady.
Poskytovatelé jsou zpravidla placeni za poplatek za službu. Každý stát reguluje PPO a pojišťovny vlastní většinu PPO.
Výběr profesionálních poskytovatelů
Struktura dávek PPO je velmi podobná tradičnímu hlavnímu lékařskému plánu. Existuje síť preferovaných poskytovatelů lékařů, nemocnic atd., Ale pojistitelé mají možnost jít mimo síť, aby dostávali péči. Nicméně, pokud pojištěný jde mimo síť, měl by pojištěný očekávat vyšší výdaje mimo kapsu.
Požadavky na předcertifikaci
PPO bude často vyžadovat schválení PPO před hospitalizací, ambulantními postupy atd.
Out-of-Pocket náklady
Pojištěný opět zaplatí pevnou měsíční prémiu za člena PPO. Navíc jsou normou splátky, spoluúčasti a odpočty.
Pokud pojištěný půjde poskytovateli mimo síť, bude spoluúčasti a případně spoluúčastné a odpočitatelné příspěvky vyšší než za ošetření v rámci schváleného seznamu poskytovatelů zdravotní péče.
Preventivní péče
V posledních letech PPO zvyšují preventivní péči, ale nejsou obecně tak komplexní jako plány HMO.
Proces pohledávek
Pokud poskytovatelé sítí poskytují služby, poskytovatelé podá žádost PPO. Pokud poskytovatelé
jsou mimo pojištění, pojištěný může být odpovědný za podání žádosti, i když poskytovatel může získat od pojištěného oprávnění k podání žádosti přímo.
Bodové plány služeb (POS)
Bodový plán (POS) je hybrid HMO a PPO. Nejběžnější typ POS je "otevřený HMO", který umožňuje členům HMO jít mimo síť HMO a podléhat vyšším koeficientům zajištění. Méně častý POS je "gatekeeper PPO", který funguje jako PPO, včetně použití jiných než síťových poskytovatelů členy, ale lékař sloužící jako primární lékař slouží jako vrátnice.
Výběr profesionálních poskytovatelů
V každém druhu plánu POS mají pojistitel možnost odcházet mimo síť, aby dostávali péči. Nicméně, pokud pojištěný jde mimo síť, měl by pojištěný očekávat vyšší výdaje mimo kapsu. Provozovatel může omezit přístup specialistům mimo plán.
Požadavky na předcertifikaci
Plán POS bude často vyžadovat schválení PPO před hospitalizací, ambulantními postupy atd.
Náklady pojištěného
Jako kombinaci HMO a PPO, poskytovatelé POS také účtují měsíční prémii svým členům, stejně jako malé splátky při návštěvě síťových lékařů. V závislosti na konkrétním plánu se mohou uplatnit odpočitatelné položky. Co-pojištění by se mohlo vztahovat na poskytovatele mimo sítě.
Preventivní péče
Je pravděpodobné, že POS bude obsahovat některé služby preventivní péče, ale bude se lišit podle typu plánu POS.
Proces pohledávek
Pokud poskytovatelé sítí poskytují služby, poskytovatelé podá žádost PPO. Pokud jsou poskytovatelé mimo síť, pojištěný může být odpovědný za podání reklamace, i když poskytovatel může získat od pojištěného oprávnění k podání žádosti přímo.
KOBRA
Zatímco COBRA se nezapadá do řízených plánů zdravotní péče, pro ty osoby, které prožily "kvalifikační událost", COBRA, konsolidovaný rozpočet Omnibus Budget Reconciliation Act z roku 1985 umožní zaměstnancům a specifickým závislým osobám možnost pokračovat ve stejném skupinovém zdravotním výdajích pojištění, bez dokladu o pojištění, po dobu až 36 měsíců.
V závislosti na kvalifikační události může pokrytí pokračovat od 18 do 36 měsíců. Takové kvalifikační události jsou:
- Ukončení pracovního poměru, s výjimkou hrubého pochybení (18 měsíců).
- Snížení pracovní doby zaměstnance do takové míry, že již není způsobilý pro krytí.
- Ztráta pokrytí závislým kvůli zdraví zaměstnanců, rozvodu, rozluky nebo způsobilosti pro Medicare.
- Ztráta stavu závislosti ze strany zaměstnanců (například dosažení maximální věkové hranice)
Pokud nastala kvalifikační událost, jsou oprávněnými příjemci kvalifikovaní pro pokračování skupinového pokrytí:
- Zaměstnaný zaměstnanec
- Zaměstnanec manžela
- Zaměstnaným nezaopatřeným dětem
- Zaměstnavatelé nejsou povinni poskytovat pokrytí svých zaměstnanců:
- Zaměstnavatelé s méně než 20 zaměstnanci
- Církve
- Vládní zaměstnavatelé
Způsobilý zaměstnanec může zvolit pokračování v rámci programu COBRA během 60denního období bezprostředně po pozdějších dvou termínech:
- Datum ukončení pokrytí osoby nebo
- Datum, kdy správce plánu oznámil kvalifikovanému příjemci oprávnění příjemce pokračovat v pokrytí
Správce plánu je povinen oznámit všem oprávněným příjemcům do 14 dnů od poznání kvalifikované události. Zaměstnavatel má 30 dní, aby správce oznámil, kdy dojde k kvalifikační události. Období voleb pro COBRA začíná v datech kvalifikační události a musí trvat nejméně 60 dní od okamžiku, kdy příjemci obdrží oznámení správce.
Přemýšlíte, jaký druh skupinového zdravotního pojištění si můžete zvolit? Ujistěte se, že budete dělat domácí úkoly a pochopíte, co je součástí každého plánu.
Zveřejnění: Tyto informace jsou vám poskytovány pouze jako informační zdroje. Předkládá se bez ohledu na investiční cíle, toleranci vůči riziku nebo finanční situaci konkrétního investora a nemusí být vhodné pro všechny investory. Výkonnost v minulosti neznamená budoucí výsledky. Investice zahrnují riziko včetně případné ztráty jistiny. Tyto informace nejsou určeny a neměly by tvořit primární základ pro jakékoliv investiční rozhodnutí, které byste mohli učinit. Vždy se obraťte na svého právního, daňového nebo investičního poradce předtím, než provedete jakékoliv investiční / daňové / majetkové / finanční plánování nebo rozhodnutí.